История пациента — Анджелины Джоли

Оригинал статьи: A Patient’s Journey: Angelina Jolie

В этой статье описаны основные этапы лечения Анджелины Джоли. Актриса сдала тест на мутацию гена BRCA, он оказался положительным, что означает значительный риск заболеть раком молочной железы или яичников. Анджелина решила сделать профилактическую мастэктомию  — удаление молочных желёз.

Важно отметить, что каждый случай — индивидуальный. Не всем показано хирургическое лечение, есть альтернативы. Эта статья описывает путь Анджелины Джоли.

Этап 1. Сбор данных

Гены BRCA помогают бороться с раком — контролируют рост и деление клеток. У некоторых людей эти гены мутированы или повреждены. Эта мутация передаётся по наследству. 5-10% всех случаев рака молочной железы связаны с наследственной мутацией генов BRCA1 или BRCA2.

Мутация генов сильно повышает риск развития онкологических заболеваний:

• Риск заболеть раком молочной железы с мутацией генов BRCA1 или BRCA2 — 87%, без мутации — 12%;
• Риск заболеть раком яичников с мутацией генов BRCA — 54%, без мутации — 1%.

Если родственники болели раком груди или яичников, то следует сдать тест на мутацию генов BRCA. Мама Анджелины болела раком груди, погибла от рака яичников. У её бабушки по материнской линии был диагностирован рак.

Этап 2. Диагностика

Анджелина, как носитель мутации гена BRCA, проходила стандартную схему диагностики.

Диагностику нужно начинать с 18 лет или за 10 лет до возраста, когда был диагностирован рак у родственников. Каждые 3 месяца пациент проходит обследование специалистом или скрининг:

• 1-й месяц. Маммограмма для пациентов 25 лет и старше. Ультразвуковое исследование груди для пациентов 18 лет и старше.
• 4-й месяц. Осмотр маммолога.
• 7-й месяц. МРТ груди на 7-15 день цикла,
• 10-й месяц. Осмотр маммолога.

Каждый месяц, на 7-10 день цикла, необходимо делать самообследование.

Осмотр маммолога и скрининг можно объединить в один визит каждые полгода.

Профилактика рака яичников начинается с 35 лет или за 10 лет до возраста, когда был диагностирован рак у родственников. Каждые полгода необходимо:

• Выполнять трансвагинальное ультразвуковое исследование на 1-10 день цикла;
• Сдавать Анализ крови на CA-125 на 5-й день цикла;
• Проходить осмотр гинеколога.

Этап 3. Принятие решение об операции

Профилактическая мастэктомия — серьёзный шаг. Врач подробно расскажет все плюсы и минусы операции, окончательное решение остаётся за пациентом. Единственно правильного ответа нет.

В статье Мой медицинский выбор Анджелина аргументированно объяснила, почему она сделал выбор в пользу операции. Но это не значит, что все должны оперироваться.

Этап 4. Операция

На этом этапе пациент должен услышать от лечащего врача ответы на вопросы:

• Возможно ли сохранить соски?
• Нужно ли для их сохранения предварительно выполнить префабрикацию соска?
• Где будет располагаться рубец?
• Нужно ли проверять сигнальный лимфоузел?
• Каким способом будет сделана реконструкция груди?
• Какие медикаменты потребуются во время реабилитации?

Сохранение соска. При профилактической мастэктомии возможно сохранение соска. Никто не может это гарантировать, но можно увеличить шанс префабрикацией соска.

Префабрикация соска — операция для подготовки соска к мастэктомии. В течение двух недель после операции кровеносное русло перестраивается, сосок питается от окружающей кожи, а не молочной железы. Во время операции небольшой кусочек ткани берётся сразу за соском для гистологического анализа, чтобы исключить заболевания. Анджелине Джоли была выполнена такая операция.

Рубец. Префабрикация соска, удаление опухоли, реконструкция и подтяжка груди выполняется из одного доступа. Это требует отточенную хирургическую технику и дополнительное операционное время, зато минимизирует послеоперационные рубцы. В случае Анджелины Джоли было два оптимальных доступа — вокруг ареолы или в субмаммарной складке. Анджелина выбрала последний.

Профилактическая пометка сигнального лимфоузла. Чтобы понять, распространился ли рак за пределы молочной железы, хирург выделяет и удаляет сигнальный лимфоузел. Сигнальный лимфоузел – это первый лимфоузел на пути оттока лимфатической жидкости из молочной железы. Если гистологический анализ сигнального лимфоузла показывает наличие рака, значит рак вышел за пределы молочной железы. В случае профилактической мастэктомии эта процедура кажется лишней — в удалённой ткани молочной железы обнаруживается рак в 2-8%. То есть в 92-98% удаление сигнального лимфоузла оказывается бессмысленным и вредным. Однако, если не выделять сигнальный лимфоузел, то после удаления молочной железы его невозможно найти, что в этих небольших 2-8% окажется критичным. Поэтому во время выполнения мастэктомии сигнальный лимфоузел нужно находить, помечать, но не удалять. Если в удалённых тканях найдётся рак, сигнальный лимфоузел легко будет найти и взять на анализ. Эта техника была придумана врачом Анджелины Джоли.

Реконструкция — операция по восстановлению формы груди после мастэктомии собственными тканями или имплантами. В большинстве случаев выполняется реконструкция имплантами.

Реконструкция имплантами проходит в два этапа:

1. Вместо удалённой железы устанавливают пустой экспандер. В течение двух-трёх месяцев экспандер постепенно наполняют физраствором с помощью инъекций, увеличивают до желаемого объёма. Ткани растягиваются без вреда здоровью пациента.
2. Экспандер меняют на силиконовый имплант.

Ингода реконструкцию имплантом можно выполнить одновременно с мастэктомией, минуя этап с экспандером.

Реконструкция собственными тканями предполагает использование тканей пациента с живота, спины или ягодиц.

В случае Анджелины Джоли двухэтапная реконструкция имплантами оказалась лучшим вариантом. Она выбрала реконструкцию в два этапа, несмотря на необходимость выполнения двух операций. Экспандеры увеличивают приток крови к коже и соскам — они наполняются жидкостью постепенно и контролируемо, чтобы не передавить кровеносные сосуды.

Медикаменты

Медикаменты для подготовки к операции и периода реабилитации подбираются вместе с лечащим врачом, учитывают особенности организма и план операции. Приведённая ниже схема приёма медикаментов касается только одного пациента — Анджелины Джоли.

Для ускорения заживления рубцов:

1. Витамин C, таблетки 1000 мг. Одна таблетка в день в течение недели до операции, в течение недели до операции.
2. Мульти-витамины.
3. Цинк, 50 мг. Одна таблетка в день в течение недели до операции, в течение недели после операции.

Для уменьшения риска инфицирования (после мастэктомии и замены экспандера):

1. Мазь Бактробан. 2 раза в день, в течение 7 дней, первый приём — за 3 дня до операции.
2. Душ со средством Hibiclen. Hibiclens убивает микробы, снижает риск развития инфекции в реабилитационный период. Нанести на верхнюю часть туловища и живот, подождать 5 минут, затем смыть. Один раз в день в течение 3-х дней до операции.
3. Антибиотик Кефлекс, 250 мг. Одна таблетка, 4 раза в день, в течение 7 дней, первый приём — в день операции, двойная доза.

Для уменьшения послеоперационной тошноты и рвоты (после всех операций):

1. Arnika Forte (Арника монтана и Бромелайн). 2 капсулы в день в течение 7 дней, первый приём — за день до операции.

Для ускоренного избавления организма от следов анестезии (после всех операций):

1. ExChem. 10 капель с водой или без, дважды в день в течение 8 дней, первый приём — за день до операции.
2. Лимфомиозот. 10 капель с водой или без, дважды в день в течение 8 дней, первый приём — за день до операции.

Для увеличения притока кислорода к коже (после префабрикации соска и мастэктомии):

1. Cutagenix. Наносится на грудь каждые 6 часов в течение трёх дней. Этот крем используется после лазерной шлифовки для увеличения притока кислорода к внешним слоям кожи. Лечащий врач Анджелины Джоли решила назначить этот крем после мастэктомии, чтобы ускорить заживление и обеспечить адекватный приток крови к коже.

Для минимизации рубцов:

1. BioCorneum — силиконовый крем для рубцов. Наносить дважды в день в течение 12 недель, начиная с третьего дня, когда врач снимет стрипы.

Лекарства для комфорта, применять по мере необходимости:

1. Перкоцет. 1-2 таблетки каждые 4-6 часов, при болях.
2. Colace. 250 мг, дважды в день.
3. MiraLAX. Одна столовая ложка на стакан воды, один раз в день.
4. Ативан. 1 мг каждые 8 часов при спазмах мускулатуры.
5. Зофран. 8 мг на язык каждые 6 часов при тошноте.

Этап 5. Реабилитация

2 февраля 2013 Анджелина Джоли прошла через первую операцию — префабрикацию соска. Её муж был всё время рядом.

Через два дня после операции пришли отличные новости: гистологический анализ кусочка ткани за соском не показал никаких патологических изменений.

16 февраля 2013 была выполнена мастэктомия, во время которой был помечен сигнальный лимфоузел. После мастэктомии Dr. Kristi Funk и Dr. Jay Orringer выполнили первый этап реконструкции — установили экспандеры.

Хороший настрой пациента влияет на время реабилитации. Анджелина хотела продолжать активную жизнь сразу после операции. 18 февраля 2013 пришёл результат лабораторного исследования образца ткани, который подтвердил отсутствие злокачественных клеток. На четвёртый день после мастэктомии Анджелина была в хорошем настроении, активно работала над проектом в своём доме. Всё это время с её груди свисали шесть трубок, по три с каждой стороны, прикреплённых к эластичному поясу вокруг талии.

На пятый день Анджелине сделали первую инъекцию физраствора в экспандеры, начав процесс подготовки к последней операции — мастэктомии. Четыре из шести дренажей удалили. На девятый день удалили оставшиеся два дренажа. Вторая инъекция физраствором была выполнена 4 марта 2013.

Последняя операция была выполнена 27 апреля 2013, через 10 недель после мастэктомии. Хирурги заменили экспандеры на импланты.

Заключение

К сожалению, огромное количество женщин не знают о наследственных генах BRCA. Рак груди и яичников уносит жизни каждый день. Знание и активные действия могут предотвратить преждевременную потерю тех, кто любит нас и кого мы глубоко любим в ответ.

Если ваши родственники болели раком — сделайте первый шаг, обратитесь к врачам и обсудите возможности превентивной медицины.